临床实践指南的证据概述和推荐说明

• 推荐类别
  • I类：已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗
  • II类：证据支持的有用和/或有效的操作或治疗，但尚有矛盾或存在不同观点
    • II a类：有关证据/观点倾向于有用和/或有效，应用这些操作或治疗合理
    • II b类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用和/或有效，可考虑应用
  • III类：已证实和/或公认无用和/或无效，并对一些患者可能有害的操作或治疗，不推荐使用
• 证据来源水平
  • A级：证据来源于大规模或中等规模人群队列或大量家系报道
  • B级：证据来源于小规模人群队列或多个家系报道
  • C级：证据来源于少量家系报道或专家共识意见

临床问题及推荐意见

如何诊断 EVAS

• 表型特征
  • 症状特点
    • 主要症状：波动性和进行性感音神经性听力损失，多为双侧，语前聋居多，极重度常见，下降型听力图为主，双耳听力可不对称，常有诱因
    • 其他合并症状：头晕、眩晕、平衡功能障碍，儿童运动协调能力低下、跌倒风险升高，前庭症状发生率低于听力损失
    • 推荐意见1：听力损失具临床异质性，严重程度随年龄增长加重且有波动性；与前庭水管外口大小及基因型相关性尚存争议
  • 影像学特点
    • CT诊断标准：前庭水管外口与总脚或峡部中点处管径宽度>1.5 mm
    • MRI典型征象：内淋巴囊异常扩大，部分患者可见外淋巴液疝入前庭水管骨性裂隙
    • 推荐意见2：颞骨高分辨率CT和头颅MRI是诊断金标准，MRI可作为补充
  • 听力特点
    • 纯音测听：特征性听力曲线为低频传导性合并中高频感音神经性听力损失，听力损失多呈波动性或进行性，部分患者可突发下降
    • 声导抗测试：鼓室曲线多为“A”型，轻度或中度患者可引出低频声反射，中耳共振频率减低，宽频声导抗有差异
    • 听性脑干反应（ABR）：多数患者可记录到声诱发短潜伏期负反应（ASNR），对EVAS有较高提示价值
    • 推荐意见3：纯音测听低频气骨导差和ABR检测声诱发短潜伏期负反应是显著特征
  • 前庭功能评估
    • 眼震电图（VNG）、冷热试验和转椅试验：部分患者检测结果异常，VNG与冷热试验异常与头部外伤史有关
    • 视频头脉冲试验（vHIT）：部分患者出现半规管功能障碍
    • 前庭诱发肌源性电位（VEMP）：患者VEMP阈值可能较低、振幅可能升高，可能机制与“第三窗”效应有关
    • 推荐意见4：前庭功能评估可作为常规环节，综合运用多种检查手段，结果解读结合临床症状，有条件无症状患者也建议评估
• 基因型特征
  • SLC26A4 基因
    • 致病情况：是最主要致病基因，遗传方式为常染色体隐性遗传，在我国人群听力损失中占比高，双等位基因致病性变异检出率有种族差异
    • 变异类型：多样，主要位于编码区或剪接区域，不同人群热点变异有差异
    • 中国数据：96%患者携带双等位基因致病性变异，发现多种变异类型，听力正常人群携带率达4.8%
    • 推荐意见5：SLC26A4 是最主要致病基因，中国人群是核心检测目标，基因诊断是诊断标准
    • 推荐意见6：建议将 SLC26A4 编码区及剪接区的Sanger测序或高通量测序作为首选方法
    • 推荐意见7：未检出双等位基因变异患者，应补充检测拷贝数变异或深度内含子变异
    • 推荐意见8：根据患者情况和检测目的，合理选择及组合检测技术
  • FOXI1 基因
    • 致病情况：是调控 SLC26A4 表达的上游关键因子，部分家系和患者发现相关变异，双等位基因致病性变异可导致罕见综合征
    • 推荐意见9：不推荐作为非综合征型EVAS常规筛查基因，特定情形下可作为候选基因探索性分析
  • EPHA2 基因
    • 编码受体酪氨酸激酶，与SLC26A4 双基因遗传致 EVAS
    • 推荐不常规筛查EPHA2 基因
  • CEVA 单倍型
    • 欧洲高加索人群 EVAS“缺失遗传性”关键突破
    • 推荐欧洲高加索 EVAS 患者检测 CEVA 单倍型
  • KCNJ10 基因
    • 编码内向整流钾通道，可能与SLC26A4 双基因致病
    • 推荐不列为 EVAS 分子筛查目标，特定症状考虑测序

EVAS的治疗与康复

治疗

• 内科治疗
  • 治疗原则与突发性聋基本一致
  • 常用药物：糖皮质激素、促进循环类、营养神经类、止晕类
  • 推荐审慎使用糖皮质激素，选择科学治疗方案，适时验配助听器或 CI，长期随访管理
• 外科治疗
  • CI 适应证：语前聋和语后聋不同标准
  • 术中注意事项：入路、电极植入、淋巴处理等
  • 电极选择：与蜗管尺寸匹配
  • 术后并发症及处理：眩晕、脑脊液漏等
  • 推荐早期 CI，微创术保护听力，对症处理并发症
• 基因治疗
  • 小鼠模型取得进展，为临床治疗提供时间窗

听觉言语康复

• CI 术后调机
  • 了解个体差异：分析听力图、颞骨 CT
  • 听力稳定期开机调机
  • 调机参数获取：主观测试为主，客观测试辅助
  • 应对波动性听力：设置备用程序
  • 电声联合刺激：精细调整参数
  • 推荐听力稳定期开机调机，客观主观测试结合，借助辅助测试设定阈值，谨慎设置 C/M 值，定期评估电声联合刺激效果

康复

• 特殊性：与听力波动性、进行性下降及平衡功能障碍相关
• 预防措施：避免头部撞击、剧烈运动等诱因
• 听能管理：缩短听力测试和助听设备调试间隔
• 推荐意见
  • 注意平衡能力较弱患者康复安全
  • 关注心理行为反应，纳入心理与社会支持
  • 不同助听效果患者采用不同康复方法
  • 学习沟通策略和科技辅助手段

预防

孕前预防

• 技术：胚胎植入前遗传学检测（PGT - M）
• 适用情况：夫妻双方为携带者或一方患者一方携带者
• 推荐意见：明确分子诊断家庭可采用PGT - M，部分情况需特殊处理

产前预防

• 技术：产前诊断
• 适用情况：夫妻双方为携带者或一方患者一方携带者
• 推荐意见
  • 依托有资质中心，遵循规范流程
  • 特定孕周获取胎儿样本检测
  • 部分情况不建议产前诊断
  • 无创产前检测可作为筛查手段

出生后听力下降预防

• 诱发因素：感冒、发热、头部碰撞等
• 预防措施：避免诱因，保护残余听力
• 推荐意见：完善基因和听力诊断，早期指导生活方式

结语

• 明确诊断标准：CT及MRI，基因检测
• 强调听力学表现：有助于早期发现
• 基因诊断作用：为预防提供依据
• 治疗方法：药物干预、助听器验配或CI
• 指南目标：推动诊疗规范化，改善患者预后